Slöseriet som vinstens motpol!

Kontroll av välfärden – hur garanteras att offentliga och privata utförare levererar excellent kvalitet?

Slöseriet som vinstens motpol!

Att döma av tonlägena i diskussionen kring privata aktörer i välfärdssektorn så är det ett närmast olösligt problem att säkerställa att samhället, d.v.s. vi alla, får maximalt utbyte av de skattekronor som sätts in. Å ena sidan en offentlig sektor som antingen sägs vara garanten för kvalitet eller plågas av inneboende ineffektivitet (beroende på vem frågan ställs till), och å andra sidan en privat sektor som antingen drivs framåt av kortsiktiga mål för att maximera vinsten eller snabbt och kostnadseffektivt möter kunders behov. Diskussionen blir lätt polariserad vilket inte gynnat debattläget. Jag ska i denna blogg försöka lansera ett mer nyanserat sätt att se på frågan om kvalitet i välfärdssektorn. Jag menar att om det inte går att garantera hög kvalité så går det åtminstone att aktivt styra mot höga kvalitetsmål.

Utgångspunkten för resonemanget är det tillsynes enkla sambandet mellan de resurser som stoppas in och vad vi får ut, kostnad och effekt. Många debattörer har en tendens att betrakta båda dessa variabler som konstanta och därmed fastnar diskussionen i en rad ställningstaganden som betraktas som opåverkbara (”det saknas resurser”, ”välfärd skall produceras av det offentliga”, ”marknaden löser alla problem”).

Här kommer ett par förslag kring hur man från offentlig sektors sida kan jobba med att säkerställa hög kvalitet både bland egna utförare och privata. De förslag jag väcker är i många stycken i linje med de tidiga utvärderingar som har börjat släppas kring specifika aspekter av vård och omsorg, och inte minst de få utvärderingar som finns kring vårdval som är den kanske enskilt största förändringen som svensk sjukvård genomgått sedan ÄDEL-reformen 1992.

• Styr mot mål och önskade resultat. Jag har i olika sammanhang visat hur kommuner, landsting och regioner ofta är relativt villrådig när det gäller frågor kring hur man kan styra mot önskvärda beteenden och resultat. Det arbetet måste alltid starta i att skapa tydliga mål. När dessa är definierade är det mycket lättare att både styra aktörerna och följa upp deras reslutat. Ett viktigt instrument som kommuner, landsting och regioner har till sitt förfogande är ersättningssystemen som i betydligt större utsträckning kan göras mål- och resultatfokuserade. Här sker en del experimenterande bland landsting och regioner men fortfarande på en låg ambitionsnivå.
• Skapa konkurrensneutrala förhållanden mellan offentliga och privata utförare. För att till fullo kunna utnyttja fördelarna av ett konkurrensutsatt system så är det viktigt att alla aktörer, så långt möjligt, agerar under likvärdiga konkurrensvillkor. Detta är givetvis svårt att åstadkomma – en vårdcentral ägd av en stor koncern eller ett landsting har andra ekonomiska muskler än en vårdcentral startad av tidigare personal på ett landsting och där man endast driver en vårdcentral. Lättare att hantera är att ersättningssystemen är desamma oavsett ägarform och att de krav som ställs på offentliga respektive privata vårdgivare så långt möjligt är desamma.
• Skapa drivkrafter för utveckling i den enskilda utförarorganisationen, samtidigt som samhällsintresset tillgodoses. Skall vården och skolan utvecklas behövs tydliga drivkrafter för utveckling lokalt, detta samtidigt som man säkerställer att centrala principer kring likvärdig vård/skola inte äventyras med alltför stora kvalitetsskillnader. Här kan man hämta mycket inspiration från kontrakt i stora tjänsteupphandlingsprojekt där man normalt sett brottas med frågan hur både leverantör och kund kan tjäna på att leverantörer utvecklar kundens och sin egen verksamhet. Med erfarenhet från den leverantörsutveckling vi ser där och peka på vikten av att utveckla förtroendefulla relationer mellan kunden (i vårt fall landsting och regioner) och leverantörer (vårdcentraler och skolor). Det finns också spännande möjligheter att diskutera vinstdelning mellan vårdgivare/skolor och landsting/regioner, där vårdgivaren/skolan får ett incitament till förbättring, samtidigt som också det offentliga intresset tillgodoses (både genom att resurser flödar tillbaka men också genom det fokus på måluppfyllelse som leder till effektiviseringar).
• Utnyttja dynamiken i att medborgarna idag har ett större mått av valfrihet inom vård och skola, och då speciellt inom primärvård och utbildning. Den allt överskuggande aspekten av kvalitet handlar om kundens upplevelse av kvalitet, och med den utgångspunkten så blir frågan om hur enskilda och familjer väljer och byter vårdcentral eller skola en intressant värdemätare på den upplevda kvaliteten. Hur kunder väljer ger den insiktsfulle vårdgivaren/skolledaren värdefull information om nivån på den kvalité de levererar. När det gäller primärvården finns unika möjligheter att följa upplevd kvalitet på enskild vårdcentralsnivå genom den stora nationella patientenkät som genomförs vartannat år på Sveriges alla vårdcentraler. Jag har i tidigare blogginlägg visat hur upplevd kvalitet skiljer sig åt mellan privata och offentliga vårdcentraler.
• Låt kvalitet vara överordnat driftsform. Politiker oavsett partifärg torde vara överens om att samhällets resurser bör användas på effektivast möjliga sätt. Tyvärr kommer denna enkla princip ofta att överskuggas av andra hänsyn där frågor om driftsform blir viktigare än vilken kvalitet olika utförare levererar. Detta har blivit ett problem framförallt när det gäller upphandling (mindre så i kundvalssystem) där fler och fler kommuner väljer att plocka hem kontrakt till kommunens egna utförare, inte för att de är mest kostnadseffektiva eller levererar överlägsen kvalitet, utan snarare för att de är just kommunala.

.: Missa inte Tomas Müllern i senaste podcasten från Vertikals.